Реакция больного на инсомнию и его поведенческие реакции



Появление тревоги, связанной со сном, и выбор реакций совладания означает, по сути, развертывание процесса саморегуляции — процесса борьбы с бессонницей. Определяя термин «саморегуляция», его, как правило, соотносят с целями, которые субъект ставит перед собой (Моросанова, 2001), или с мотивацией в целом (Skinner, Edge, 2002). Вне зависимости от конкретного определения, основной моделью, на основе которой изучается саморегуляция, является либо модель достижения конкретной цели, либо модель реализации конкретного мотива, — иными словами, регуляция на уровне отдельного действия или отдельной деятельности. С этой точки зрения действия больного по преодолению инсомнии (строгое следование распорядку дня, вечерние ритуалы, попытка «выкинуть из головы» мешающие мысли) также относятся к саморегуляции, но именно они и приводят к окончательному разрушению сна. На наш взгляд, оценивать действия по саморегуляции можно только при соотнесении их с мотивацией в целом. В норме мотив поддержания сна не является ключевым, человек может переключить внимание на другие сферы деятельности (например, если заснуть не удалось, встать и заняться другими делами, подумать о своих проблемах и путях их решения). У больных хронической инсомнией внимание ко сну и тревога в отношении сна приводит к ригидности саморегуляции: они пытаются контролировать свой сон и не могут «переключить» внимание на другую деятельность — на свое бодрствование, свою жизнь в целом (например, вести более активный образ жизни). Наше предположение частично подтверждают результаты исследования M. Muraven (2005): трудность смещения внимания (ригидность) у студентов была связана с их тревожностью и депрессивностью. Ригидность внимания, направленного на себя, приводит к тому, что человеку трудно отвлечься от дисфорических мыслей, которые постоянно «вертятся» в голове (Harvey, Espie, 2004; Nelson, Harvey, 2003), нарушая деятельность1, и являются ключевым фактором хронификации инсомнии.

Саморегуляция реализуется через различные поведенческие реакции. В исследовании A. Jorm с коллегами (2004), посвященном действиям самопомощи при депрессии, было выделено 5 групп таких действий: ежедневные действия (упражнения, приятные действия, встречи с друзьями, музыка), альтернативная терапия (ароматерапия, массаж и т.п.), прием не прописанных медикаментов, изменение диеты и поиск профессиональной помощи. Чем тяжелее инсомния, тем больные менее склонны к осуществлению ежедневных приемов (хотя продолжают использовать их довольно часто) и более склонны к поиску профессиональной помощи. Частота применения остальных средств возрастает по мере утяжеления заболевания и затем вновь снижается. A. Jorm с коллегами выдвигают интересную гипотезу о трех волнах действия: использование существующих действий самопомощи (которые не требуют дополнительных сил), разработка новых стратегий самопомощи и поиск профессиональной помощи. Изменение частоты действий каждой волны с ростом тяжести депрессии показано на рис. 2. Более частый поиск профессиональной помощи у тяжело больных можно объяснить тем, что они «все перепробовали» и отчаялись, или тем, что рентная и пассивная установка больного приводит к ухудшению.

Исследование A. Jorm дает основание для классификации действий, которые предпринимают больные инсомнией, т.е. степени их собственной активности. Введя дополнительное основание — степень ригидности внимания больного ко сну, — можно предложить следующую классификацию копинг-стратегий.

1. Пассивное принятие заболевания и пристрастие к таблеткам. Характерный признаком является то, что больные очень подробно рассказывают о лекарствах, но плохо рефлексируют связь бессонницы с внешними обстоятельствами: становится ли им легче в какое-то время года, на отдыхе или тяжелее — после ссоры (или однозначно говорят: «Нет, бессонница у меня ни с чем не связана»). Прием прописанных таблеток не требует от больных собственной активности (кроме походов к врачу) и ответственности. Этот тип действий сочетается обычно с принятием собственной болезни («Ну, к моему возрасту я еще в выигрышном положении»). Пассивное принятие может иметь место и при инсомнии, коморбидной депрессии.

2. Самоограничительное поведение. Один из наиболее частых показателей хронической инсомнии таков: после бессонной ночи больной старается себя «не загружать», отоспаться с утра, не вступать в конфликты. Большая часть действий по самопомощи сводится к «балованию» себя (приятная музыка перед сном, проветривание комнаты, расслабление и т.п.). Самоограничительное поведение требует минимальной собственной активности и не менее разрушительно, чем пассивность, поскольку нарушает привычный круг деятельности больного. Вся его жизнь начинает проходить «под знаком» инсомнии. Разрушительность самоограничительного поведения конкретно при инсомнии была показана в исследовании K. Morgan (2003), в котором было установлено, что низкая физическая активность (и, следовательно, самоограничительное поведение) не только является предиктором инсомнии у пожилых людей, но и способствует ее устойчивости на протяжении 4—8 лет.

3. Ритуал сна. В ритуал сна входят разнообразные действия по подготовке ко сну. Сюда относятся, во-первых, все те же действия «заботы о себе», характерные для самоограничительного поведения, и, во-вторых, более активные действия. Важно, что их последовательность является более или менее постоянной и привычной. Ритуал может быть довольно простым (проветрить комнату, принять прохладный душ, выпить теплого молока, потом таблетку и т.п.), более сложным, включающим использование различных аппаратов (люстра Чижевского и т.п.). Разработанный ритуал подразумевает собственную активность больного и (довольно часто) поиск новых средств от бессонницы, чтение специальной литературы и пр. Ритуал — это способ справиться с тревогой, однако если при пассивности и самоограничительном поведении человек смиряется с болезнью (вариант «выученной беспомощности»), то при ритуале человек «торгуется» с болезнью, пытаясь хоть немного контролировать ее. На основании наших наблюдений можно выделить две дополнительные формы ритуала: при одной из них человеку важно знать, что не все действия исчерпаны (еще не принята та самая таблетка), а при второй форме человек собирает информацию о том, как и когда, при каких условиях он спит. В обоих случаях собственно ритуала (продуманных действий) может и не быть: в первом случае человек станет просто «тянуть время» до таблетки, а во втором тревогу снизят знания о том, например, сколько минут днем и как надо поспать и с кем надо не поссориться, чтобы «этим вечером» спать хорошо.

4. Активные изменения в жизни. Последний вариант — самый благополучный. Он подразумевает высокую собственную активность и поиск новых средств самопомощи при попытке изменить свою жизнь и бодрствование в целом. В этом случае тревога, связанная со сном, скоротечна, поскольку человек осознает, что причины его бессонницы лежат в бодрствовании, и днем же пытается с ними справиться. Примером могут быть любые попытки активного изменения собственной жизни (решения конфликтов, переживания травматической ситуации2 и т.п.) и активных действий самопомощи днем (длительные дневные прогулки, физические упражнения, дыхательная гимнастика несколько раз в день). Надо признать, что в нашей практике такие больные встречаются относительно редко и, как правило, сообщают об улучшении своего состояния за последнее время (по словам одного больного, он «пришел получить совет на будущее»).

Разумеется, можно выделить и промежуточные варианты: самоограничительное поведение соседствует с пристрастием к таблеткам; только еще формирующийся ритуал похож на самоограничительное поведение.

Рассмотрим теперь, благодаря каким факторам тревога, связанная со сном, приводит к тем или иным действиям. Денотативное содержание тревоги можно разделить на страх не уснуть, страх плохо чувствовать себя с утра (быть разбитым, плохо работать), страх отдаленных последствий (сойти с ума, заболеть). Пассивность в ответ на инсомнию возникает как своеобразная психологическая защита и может развиваться по механизму выученной беспомощности при наличии опыта длительной и бесполезной борьбы с каким-либо заболеванием, в том числе уже бывшей бессонницей. Самоограничительное поведение есть реакция на страх ближайших и отдаленных негативных последствий бессонницы. Ипохондрический личностный стиль может приводить к обнаружению новых симптомов и соответственно к усилению тревоги. К самоограничительному поведению приводит извлечение из болезни вторичной выгоды. Феномен вторичной выгоды характерен для больных инсомнией, поскольку инсомния по соотношению негативных последствий и возможной выгоды является «удобным» заболеванием и коморбидна ипохондрическим или гистрионным чертам личности. Страх не уснуть, усиливая внимание ко сну, приводит к развитию разнообразных форм ритуала по механизму «порочного круга» тревоги.

На основе предложенных наблюдений и теоретических предположений можно построить обобщенную психологическую модель инсомнии (рис. 3), связанную с динамикой не только самого заболевания (хронификацией или выздоровлением), но и внутренней картины болезни (Николаева, 1987; Николаева, Соколова, 1995). Предлагаемая модель акцентирует внимание на изменениях внутренней картины болезни в зависимости от этапа развития заболевания и на психологических и социальных факторах, влияющих на этот процесс. Фиксация внимания на сне может считаться началом формирования внутренней картины инсомнии, обретения ею (помимо чувственной ткани) эмоционального, когнитивного и мотивационного компонентов. Появление тревоги, связанной со сном, и действий самопомощи приводит к дальнейшим изменениям внутренней картины болезни: в связи с поведением больного активно развиваются мотивационный и когнитивный компоненты внутренней картины болезни, она приобретает личностный смысл (третичное означение, согласно модели А.Ш. Тхостова и Г.А. Ариной).

На основе данной модели можно предложить следующие этапы исследования психологических механизмов инсомнии.

1. Выявление психологических механизмов развития острой инсомнии. К этим механизмам относятся: (а) катализирующие факторы — события или переживания, происходившие одновременно с появлением инсомнии или предшествовавшие ей; (б) предиспозиционные личностные особенности, которые могли усилить тревогу и стресс в соответствующих условиях; (в) кодинамика инсомнии и других событий в жизни человека (смена времен года, отпуск, отдых, смена рабочих и выходных дней, ссоры).

2. Выделение факторов, влияющих на фиксацию внимания ко сну. Выявление принятых в культуре представлений о сне и бессоннице (гигиене сна и распорядке дня, причинах и последствиях бессонницы, возможности контролировать свой сон), а также личностных особенностей, влияющих на «сдвиг» внимания с бодрствования на сон (алекситимии, перфекционизма, ипохондрии).

3. Диагностика тревоги, связанной со сном, и внутренней картины инсомнии. Выделение типов тревоги и действий самопомощи. Диагностика дисфункциональных убеждений в отношении сна и бессонницы, а также личностного смысла инсомнии. Выявление вторичной выгоды по ипохондрическому (поиск жалости, сочувствия и основания для беседы, как правило, в ситуации одиночества) или гистрионному (манипуляция близкими и окружающими) типам.

4. Диагностика поведенческиххронифицирующих факторов. Соблюдение гигиены сна, чтение и «лежание» без сна в постели.

Исследование, включающее перечисленные факторы, способствовало бы уточнению и коррекции предложенной модели и разработке на ее основе приемов психотерапии, учитывающих разные механизмы развития и хронификации заболевания.



ВЕСТН. МОСК. УН-ТА. СЕР. 14. ПСИХОЛОГИЯ. 2007. № 3

А. Ш. Тхостов, Я. И. Левин, Е. И. Рассказова

Психологическая модель невротической инсомнии: факторы хронификации






Также читайте:

 
Поиск по сайту

Популярные темы

Новые тесты

Это интересно
2010-2017 Psyhodic.ru
Все замечания, пожелания и предложения присылайте на admin@psyhodic.ru